にしたんARTクリニック神戸三宮院
平日20時まで診療
土日祝も診療
公開日: 更新日:
患者さまとパートナーが「法的婚姻関係もしくは事実婚関係にあること」が必須条件です。
【必要書類】婚姻関係申告書(当院指定用紙)
婚姻関係申告書
※事実婚関係である場合は、以下3点についても確認させていただきます。
①当人以外の人との婚姻関係がないこと
②同一世帯であること(別世帯である場合はその理由)
③治療の結果、出生した子について認知を行う意向があること
保険診療をご希望の方は、2022年4月1日以降に当院で初めて行う「一般不妊治療(タイミング療法・人工授精)」、「採卵」・「胚移植」の際には、治療開始日に向けて医師から治療計画を説明させていただきます。
その際は、原則としてパートナーの方と同席のうえ、受診していただく必要があります。
一度もパートナーの方が来られない場合は、保険診療をお受けいただくことができませんので、パートナーの方との日程調整が難しい場合は、お早めにその旨をお申し出のうえ、医師と相談してください。
特に、遠方からお越しになる場合や2022年4月1日以降のご来院がない場合は、その点をご了承のうえ、ご予約ください。
※保険診療の条件や制限につきましては、厚生労働省「不妊治療に関する取り組み」 をご参照ください。
保険診療の胚移植は年齢に応じて回数制限があります。
「治療歴申告書」のご提出後に、他医療機関において保険診療で胚移植を行った場合は、必ず診察時に漏れなくご報告願います。その際に、可能な限り、実施した回数が分かる根拠資料(例えば「保険診療での胚移植回数が記載されている紹介状」や「胚移植実施に関する記録」など)のご提出にご協力ください。また、適正な保険請求を行うために、通院歴のある医療機関にお問い合わせすることもあります。
尚、患者さまからの申告漏れや書類の記載内容に誤りがあり保険請求できなかった場合、一連の治療内容について自費診療の料金をお支払いしていただく必要があります。
胚や精子を凍結保存した場合、その保存期間は凍結日から翌年の保存期限までの約1年間です。以降1年毎に凍結保存更新の手続きが必要です(更新費用が発生します)。保存期限日以降も保存を継続する場合、期限内に凍結保存更新の手続きを完了している必要があります。
保存期限が近づきましたら更新手続きのご案内をいたします。
凍結保存時にお渡しする凍結結果用紙に保存期限を記載します。記載の時期までに更新手続きのご案内をいたします。
(保険診療で採卵された場合は凡そ1年間と記載しております)
条件に該当する方のみ保険診療で更新可能です。
「更新時期に保険診療で不妊治療を継続中である」、または「更新後1年以内に保険診療で胚移植を行う」に該当する場合は凍結更新のご案内でその他の条件(年齢や回数等)をご確認ください。
【保険診療での更新手順】
1. 「保存期間更新に関する申請書(保険更新)」のチェック項目が全て該当することを確認
※全てのチェック項目を満たしている方のみ更新して頂けます。
2. アプリで診察のご予約をお取りいただき、ご来院ください。(パートナー同伴必須の場合あり)
「保存期間更新に関する申請書(保険更新)」のご提出と更新料のお支払いをお願い致します。
「婚姻関係申告書」および「治療歴申告書」の提出がまだの場合は併せてご提出ください。婚姻関係申告書治療歴申告書
1. 「保存期間更新に関する申請書」のご提出 (返信用封筒を同封しております。)
※全てのチェック項目を満たしている方のみ更新して頂けます。
2. 更新料のお支払い
・添付の払込用紙をご利用ください。
・更新料は費用ページでご確認ください。
上記が完了しましたら更新完了のお知らせを郵送させていただきます。
「廃棄同意書」のご提出(返信用封筒を同封しております。)
注意事項
送付した申請書・廃棄同意書に凍結No.を記載しております。凍結時にお渡しした用紙にも凍結No.を記載しておりますのでご確認ください。
更新手続き期間中であれば不要ですが、移植日が保存期限を1日でも過ぎますと更新手続きが必要です。
(例)保存期限が1月末の場合
胚移植が1月末日まで→手続き不要
胚移植が2月1日以降→手続き必要
更新申請書のご提出及び更新料のご入金の両方を確認でき次第、手続き完了のお知らせをお送りしております。振込確認については、ご入金日から数日間要します。申請書のご返送と更新料のご入金が完了してから2週間以上過ぎても手続き完了のお知らせがお手元に届かない場合は、お手数ですが当クリニック凍結更新担当者までお問い合わせください。
海外への書類発送及び郵送以外の方法でのご案内は行っておりません。つきましては、該当時期に帰国しお手続きいただくか、代理人に手続きをご依頼ください。代理人に手続きを依頼する場合は委任状のご提出が必要ですのでお申し出ください。
保険診療での更新は来院しての手続きが必要ですので、来院が難しい場合は自費での更新をお願いいたします。
医療法上、胚培養士から患者さまの診療内容に関して説明することは禁止されております。医師にご相談ください。
更新書類は簡易書留でお送りしています。ご不在の場合は「不在票」が投函されますので、必ず再配達手続きを行いお受け取りください。受け取られず郵便局から当クリニックへ返送されますと、再送までにお時間がかかり、お手続き期限が過ぎてしまう可能性がありますのでご注意ください。また、ご住所の変更などが生じた場合は当クリニックまでお知らせください。
他院で保管している胚・精子の当院へのお持ち込み、または当院で保管している胚・精子の他院へのお持ち出しも対応しております。
ご希望の方は各種お手続きが必要となりますので、期間に余裕をもってご相談ください。
1. 移送元の施設に凍結胚・精子の移送についてご相談ください
2. 当院の医師とご相談
3. 当院の胚培養士からの説明
4. 同意書等の書類のご提出
5. 決定した日程にお持ち込み
6. 移送代金のお支払い
持ち込み説明書
1. 当院の医師に凍結胚・精子の移送についてご相談ください
2. 移送先の施設に移送についてご相談ください
3. 当院の胚培養士からの説明
4. 同意書等の書類のご提出・代金のお支払い
5. 決定した日程にお持ち出し
持ち出し説明書
可能です。
初診の方はまず当クリニックを受診されて医師にご相談ください。通院中の方は来院されるか、お電話で医師にご相談ください。
可能です。来院されるか、お電話で医師にご相談ください。
当クリニックから他院へ持ち出す場合は、患者さまご自身で運んでいただくか、患者さまご自身で検体の移送専門業者をご契約ください。
他院からの持ち込みの場合は、移送元の医療機関の方法にお任せしています。(当クリニックは届いた検体を受け取ります。)
当クリニックの医師にご相談後、培養室と詳細を調整していただきます。
事前に移送元または移送先の医療機関との調整がお済みでしたら、当クリニックの手続きと移送方法の決定をスムーズに進めていただければ、最短で10日後くらいの移送が可能です。
タンク内の液体窒素が十分充填され、凍結胚や凍結精子が融解されるようなことがなければ大丈夫です。
当院では、再診の予約やクリニックからのお知らせ等の閲覧が可能な、診察券アプリ「@(アット)リンク」を導入しています。
オンライン決済は、診察の予約や院内の呼び出しにも使用している診察券アプリ「@(アット)リンク」に、クレジットカード情報をご登録いただくと、受診当日のお支払いを院内での会計をお待ちいただくことなく、オンラインで決済いただけるサービスです。
前回のオンライン決済いただいた際の領収書と明細書は、受付時に決済確認がとれていましたら、受付窓口よりお渡しさせていただきます。
オンライン決済についてご不明な点がございましたら、お気軽に受付までお問い合せください。
患者さまのご受診日に、以下の保育園をご利用の場合、ご利用料金に関わらず、1,000円をキャッシュバックいたします。次回ご来院時にご利用の領収書/レシートを受付にご提示ください。
ご予約・ご利用方法や一時預かりでのお子さまの過ごし方など、詳細はお問い合わせのうえご利用ください。
※保育園には月極ご契約のお子さまもいらっしゃいますので、一時保育のご利用が難しい日時もございます。
※ご利用時の事故・トラブルについては、責任を負いかねます。
所在地:兵庫県神戸市中央区琴ノ緒町5丁目4-13
電 話:078-414-8717
※一時預かりご利用開始には事前に「ご利用登録」のお手続きが必要です。詳しくは園にお問い合わせください。マーメイド保育園HP